Головний терапевт Міністерства охорони здоров’я Василь НЕТЯЖЕНКО
В Україні налічується 12 мільйонів людей, що страждають від гіпертонії. А лікуються лише… 1,2 мільйона, тобто 10%. Ба, більше: третина українців зовсім не знають, що мають проблеми з тиском. Не знаю, хто охрестив гіпертонію «невидимим убивцею», бо, здається, найкращі її спільники — не ефемерна «невидимість», а цілком реальні необізнаність та брак систематичного лікування: з одного боку, часто лікарі не виявляють надмірного запалу, щоб зайвий раз нагадати про загрози високого тиску, з другого — для нас самих час схаменутися нерідко настає лише тоді, коли смажений півень у тім’ячко дзьобне.
Коли гіпертонія призводить до інсульту, виявляється, що реабілітаційна мережа в нашій країні недосконала, й тому турбота про цих важких пацієнтів фактично лягає на плечі родичів. Віднедавна в Україні запроваджено пілотний проект з лікування артеріальної гіпертензії. Про це, а також про потребу послідовної інформаційної кампанії, профілактику та систематичний контроль за підвищеним тиском головний терапевт Міністерства охорони здоров’я Василь Нетяженко розповів читачам нашої газети під час «прямої лінії».
Василь Миколайович, м. Київ:
— Доброго дня, Василю Захаровичу! Нещодавно ми лікували родича після інсульту й зіткнулися з тим, що в нашій країні фактично немає мережі реабілітації хворих після цієї хвороби. Такі заклади є в усіх розвинених країнах, а в нашій усі клопоти лягають на плечі родичів. Скажіть, будь ласка, коли нарешті така система буде в Україні? І чи є куди звертатися нині?
— Щороку в Україні трапляється 105 тисяч інсультів, з-поміж яких 2/3 — це ішемічні інсульти, решта — геморагічні. У нас не дуже розвинена система профілактичних заходів, але вже майже рік ми впроваджуємо пілотний проект з артеріальної гіпертензії, намагаємося донести до лікарів та пацієнтів, що люди можуть прийти в лікарню і отримати фактично безкоштовний рецепт на препарат. На жаль, ми ще не використали приблизно 70% коштів, які виділила держава. Тут є дві проблеми: погана обізнаність наших пацієнтів та недостатня ініціатива самих лікарів.
Якщо у хворого вже виник інсульт, то коли впродовж перших чотирьох годин він потрапить до лікаря, може отримати допомогу, наприклад, введення спеціальних засобів, які розчинять тромб. Щоправда, для цього слід диференціювати, крововилив це чи ішемія, тому для діагностики потрібен комп’ютерний томограф.
Звичайно, доцільно було б від початку робити інсультне відділення, пов’язане з реабілітаційним. Адже не може бути такого, що ми лікуємо хворих з інсультом, а реабілітація залишається потім на плечах самої родини. У багатьох країнах є реабілітаційні центри: чотири-п’ять днів хворий лікується у спеціалізованому центрі, далі відновлюється у реабілітаційному. В нашій державі такі реабілітаційні центри є, наприклад у Тернополі, Вінниці, Івано-Франківську, Калуші. Є кілька у столиці, зокрема Інститут геронтології, Реабілітаційний центр для лікування хворих із перенесеними інсультами, а також одна приватна клініка. Звичайно, їх замало, але ми повинні йти двома шляхами: з одного боку, зменшити кількість цих інсультів завдяки профілактиці, з другого — поліпшити реабілітаційну роботу.
Крім того, існують так звані методи вторинної профілактики: якщо в пацієнта хоч би раз виникла мала ішемічна атака головного мозку, він повинен обов’язково контролювати артеріальний тиск, вживати антитромбоцитарні засоби, що запобігають розвитку тромбозів, і активно використовувати засоби, які зменшують рівень холестерину.
— Назвіть, будь ласка, ознаки такого стану, аби людина могла зрозуміти, що з нею діється.
— Запаморочення, нудота, оніміння в пальцях рук, біль у потилиці. Також можуть спостерігатися зміни запаху чи смаку. Раніше це називали гіпертонічним кризом. Якщо таке сталося, в жодному разі не треба одразу бігти на роботу, натомість слід обов’язково зробити комп’ютерну томографію, з’ясувати, чи немає якихось наслідків, і найголовніше — розпочати контроль артеріального тиску. Перенісши малу ішемічну атаку, людина обов’язково впродовж 2—3 тижнів має спостерігатися в денному стаціонарі чи в амбулаторному режимі. Впродовж цього часу їй підбирають спеціальну терапію, спрямовану на зниження артеріального тиску. Далі можливий один із трьох варіантів: перший — контроль артеріального тиску, другий — вживання антитромбоцитарних засобів, третій — зниження рівня холестерину в крові.
Але здебільшого при малих ішемічних атаках люди не звертаються по допомогу до лікаря, переносячи її на ногах. А це може призвести до змін у корі головного мозку. Ми повсякчас стикаємося з такими випадками, роблячи пацієнтам комп’ютерну томографію. Коли питаємо, у який час сталася ішемічна атака, як правило, чуємо відповідь: «Ой, я вже й не пам’я?таю».
Ще раз хочу наголосити: гіпертензія — це постійний контроль артеріального тиску. Нині, за умови роботи такого пілотного проекту, це реально. Пацієнти забезпечені всіма препаратами для лікування підвищеного тиску. Якщо пацієнт звик до якогось конкретного дорогого препарату, звичайно, він може його обрати, але тоді сам повинен доплачувати за нього. Але переконую вас: більшість препаратів, котрі входять до цього пілотного проекту, нічим не відрізняються від дороговартісних ліків і дають змогу нормально контролювати артеріальний тиск.
— Василю Захаровичу, ви наголосили, що для введення потрібних препаратів впродовж перших критично важливих чотирьох годин треба визначити, який саме інсульт — ішемічний чи геморагічний — уразив людину. Сумнівно, що з кожного села, враховуючи стан наших доріг, можна за чотири години довезти людину з інсультом до лікарні, де є томограф…
— Не треба ставити перед собою надзавдання. Ми повинні робити все поступово. Ідея така: кожний обласний центр із лікарнею, в якій є комп’ютерний томограф, повинен об’єднувати довкола себе стокілометрову зону (це приблизно півтори-дві години їзди). Таке вже можливо, приміром, на Івано-Франківщині, Закарпатті, в деяких інших областях. Але, наприклад, якщо в Кіровограді ще можна зробити комп’ютерну томографію впродовж перших годин, то в області є низка районів, які розташовані досить далеко від обласного центру. Тож проблема є, і над нею потрібно ще працювати. Багато залежить від місцевої влади.
Але загалом у перші дві-чотири години до лікарень звертається приблизно 10—20% пацієнтів. Оскільки 80% хворих звертається пізніше, медична допомога їм потрібна майже однакова — не важливо, у місті чи в селі живе хворий. У такому разі потрібно починати з відновлювальної терапії, і час уже не є критично важливим. Якщо недужий залишився живим упродовж першої доби, ймовірність того, що він житиме й надалі, дуже висока. Головне завданням лікаря в такому разі — зменшити ймовірність інвалідності, локалізувати ті процеси в організмі, що відбуваються після інсульту.
Щоб збільшити кількість пацієнтів, які звертаються впродовж перших чотирьох годин, потрібна інформаційна підтримка, аби лікарі розповідали пацієнтам, як правильно поводитися в таких ситуаціях, щоб активно долучалися ЗМІ. Наведу такий приклад. Нещодавно проходила конференція з надання медичної допомоги та реанімації хворих. Після неї працівники Інституту кардіології зібралися в парку Шевченка біля Червоного корпусу університету з ідеєю зацікавити цією проблемою якнайбільшу кількість перехожих. І ви думаєте, багато людей відгукнулося? Коли я був у Німеччині, то там та подібну акцію зібралося близько двохсот людей! Уявляєте? А в нас — 10—15! На жаль, наші люди до радикальних змін у медицині ще не готові. До прикладу, запитайте у будь-кого: коли він востаннє міряв артеріальний тиск? Скажімо, у групі людей, яким за 40 років, поінформовані про те, що в них артеріальна гіпертензія, лише 30%.
— Ось у Німеччині, напевно, відсоток тих, хто звертається по допомогу в перші чотири години в разі інсульту, значно вищий. Чим це зумовлено?
— Звичайно, там у перші години звертається приблизно 80% пацієнтів. Чинники дуже прості: усвідомлення проблеми самими пацієнтами, інформаційна кампанія й робота сімейного лікаря. Крім того, в Німеччині запроваджено так звані програми здоров’я. Торік на конгресі кардіологів у Мюнхені я ще раз переконався у їхній правоті. З одного боку центральної площі Мюнхена було встановлено величезний екран, на якому демонстрували, що таке серце та як воно працює. Перед екраном на сцені професор читав лекцію щодо симптомів різних серцево-судинних захворювань. З іншого боку площі розташували стенди, на яких була інформація про правильне харчування, про дії, до яких треба вдатися, якщо у хворого трапилася зупинка серця тощо. Більше того: на площі було встановлено й спортивний майданчик, на якому демонстрували різні фізичні вправи. (До речі, наголошу: найголовніше для людей середнього та похилого віку — це не перевантажуватися фізичними вправами, не бігати надміру, одне слово, не знущатися над своїм організмом. Головне — помірність).
Такі акції починають проводитися й у нас. Нещодавно, приміром, біля Київської міськради студенти-медики розповідали перехожим про артеріальну гіпертензію, вимірювали артеріальний тиск, рівень холестерину в крові.
Крім того, нещодавно ми зі студентами столичного медуніверситету провели цікаву акцію, яка продемонструвала обізнаність людей щодо проблеми підвищеного артеріального тиску. Студенти працювали в одному з пілотних регіонів, опрацювали близько 15 тисяч анкет, внаслідок чого з’ясували: лише 40% населення знає від свого дільничного лікаря про нинішній пілотний проект щодо безплатного забезпечення препаратами для лікування артеріальної гіпертензії. До речі, ми з’ясували, що інформація, яку транслюють на центральному телебаченні, зовсім не доходить до тамтешніх пацієнтів. Набагато ефективніші в цьому разі місцеві кабельні телеканали. Крім того, цікаво, що багато інформації люди дізнаються вгадайте від кого? Від сусідів!
— Василю Захаровичу, нині у нас впроваджується сімейна медицина. Чи вистачить знань сімейному лікареві, щоб правильно діагностувати інсульт та вжити адекватних заходів?
— Ми розробили спеціальні рекомендації з діагностики інсультів. Вони мають три розділи: «Позиція первинного лікаря», де чітко виписано обов’язки фахівця первинної ланки, «Позиція лікаря, який надає спеціалізовану допомогу» і третій «Позиція лікаря з високоспеціалізованою допомогою». Допомога хворим з інсультами — це передовсім робота лікаря вторинної ланки. Тобто таких пацієнтів сімейний лікар має передавати невропатологові районної або міжрайонної лікарні. Звичайно, поки що важко говорити про створення районного чи міжрайонного центру з надання ургентної допомоги хворим з інсультами, адже тут слід враховувати й транспорт, і стан наших доріг та інші чинники. Отже, ми повинні розробити систему, яка б дала змогу діагностувати форму інсульту та відповідно призначення потрібної терапії. І тут найголовніше — вчасно зробити комп’ютерну томографію.
Критично важливою в разі інсульту є допомога, яку хворий отримає впродовж перших чотирьох годин. Фото Володимира ЗАЇКИ
Лідія ОСТАПЧУК, м. Чернігів:
— Василю Захаровичу! Нині багато горять про те, що потрібно пити якнайбільше рідини, кажуть, що треба вживати аж два-три літри на день. На мою думку, організму важко впоратися з такою кількістю рідини. Чи є це чинником, який також сприяє розвитку чи загостренню гіпертонічної хвороби?
— Щоденно ми вживаємо щонайменше 1,5 літра рідини (сюди входять супи, овочі, фрукти, різні напої). Це і є норма людини. Щодо вживання трьох літрів рідини — я цього не рекомендую. Але якщо людина перебуває на сонці чи багато працює фізично, тобто йде активне потовиділення, то можна додатково випивати 400—500 мл води. Але не більше. Ми не рекомендуємо вживати якусь спеціальну воду, зокрема мінеральну, оскільки через великий вміст солей її вживання має певні застереження.
— А як ви ставитеся до калинового напою, який, кажуть, знижує тиск? У якій кількості можна його вживати?
— грунтовних доказів, що калина знижує тиск, немає. Так само, як інших засобів народної медицини. Кажуть, що сприяє зниженню тиску й відвар з буряку та настій із ягід глоду. Однак якщо вам подобається пити калиновий відвар — будь ласка, але вживати його постійно в жодному разі не можна. Найголовніше — ви повинні знати, що в державі вже майже півроку працює пілотний проект із лікування хворих на артеріальну гіпертензію. Лікар повинен вам виписати звичайний рецепт, за яким ви можете отримати один, два або навіть три препарати, якщо в цьому є необхідність, практично безкоштовно. Найголовніше — це контролювати свій артеріальний тиск.
Сергій ШЕВЧИК, м. Луцьк:
— Традиційно у структурі харчування українців, особливо тих, що живуть у селі, переважають сало та яйця. У різні роки доводилося чути різні думки щодо впливу цих продуктів на утворення відкладень у судинах. Що медична наука говорить про це нині?
— Щодня людина може вживати не більш ніж 1—2 яйця. Традиційно ми звикли смажити яєчню на салі. В такому разі вміст холестерину в готовій страві дуже високий. Тому якщо людина за день з’їдає два яйця, слід обмежити вживання сала. Загалом вживання цих продуктів залежить від рівня холестерину в організмі, він має бути не більш як 5 ммоль/л.
З обережністю слід вживати сало і яйця людям, що перенесли інфаркт або інсульт. У такому разі дозволено одне яйце на день та не більш ніж 30—40 грамів несоленого сала. Крім того, після інфаркту або інсульту треба обмежити вживання виробів з борошна. Зокрема при підвищеному рівні холестерину взагалі вилучіть з раціону білий хліб, віддавши перевагу житньому, манну кашу, мюслі, зменшіть кількість вживання картоплі, натомість більше їжте овочів та зелені. Ну й звичайно, контролюйте свою вагу та дотримуйтеся помірної фізичної активності. Найкраще — звичайна ходьба.
— Уточніть, скільки кілометрів потрібно проходити щодня?
— В ідеалі треба проходити щодня 5 кілометрів в нормальному або швидкому темпі. Але в жодному разі не бігти.
Михайло БИЧКО, м. Івано-Франківськ:
— Скажіть, чи розширятимуть перелік медикаментів, які входять у цей пілотний проект?
— Дякую, пане Михайле, за запитання. Після затвердження Міністерством фінансів наших пропозицій буде додатково виділено комбіновані препарати, зокрема еналаприл разом із гідрохлортіазидом, по-друге, лізиноприл разом із різними формами гідрохлортіазиду, буде окремо виділятися амлодипін разом із лізиноприлом. Також окремо виділятиметься в межах пілотного проекту аспірин. На цьому етапі ми хочемо використати ті кошти, які виділила держава, потім збільшити кількість пацієнтів, прихильних до комбінованої терапії. Якщо отримаємо досить позитивні результати, передовсім зважатимемо на розширення числа наших пацієнтів, відтак розглядатимемо питання щодо введення сантанів. На цьому етапі ми спеціально не вносили до проекту сантани, тому що загальна кількість хворих, які їх вживають, становить не більш ніж 5% наших пацієнтів. Передовсім ми повинні відпрацювати систему звичайної і комбінованої терапії, а потім, можливо, звернемося пізніше й до цього.
Останнє, що ми плануємо зробити, — виділити спеціальну групу препаратів серед цих ліків, які відшкодовуватимуть на 100%. Тобто пацієнт не платитиме за них жодної копійки. Звичайно, це не будуть дорогі препарати, але, наприклад, із групи амлодипінів ми відібрали близько 20 таких препаратів різних компаній-виробників, які повністю будуть безкоштовними.
Ігор БАСЮК, м. Тернопіль:
— Мені 25 років, вживаю пігулки для нормалізації тиску. Уточніть, скільки ще діятиме цей пілотний проект?
— Щонайменше три-чотири роки. На цій програмі, за великим рахунком, відпрацьовуються засади функціонування страхової медицини.
— Показово, що телефонував юнак, котрий у 25 років уже має проблеми з тиском. Нині дедалі більше лікарів зазначають, що інсульт молодшає. Чому?
— Власне, від хлопця, який щойно телефонував нам, прозвучало хороше запитання. Якщо він у 25 років вже стежить за своїм тиском, це тільки потрібно вітати. Адже в такому разі, дотримуючись певного способу життя, він спокійно житиме ще багато років. Чому інсульт помолодшав? Причин багато. По-перше, збільшилася кількість людей з надлишковою вагою тіла, котрі не стежать за своїм харчуванням. Друге — це обмеження фізичної активності, малорухомий спосіб життя. Якщо раніше серед українців було приблизно 45% курців-чоловіків і 5—8% жінок, то нині кількість жінок, які палять, зросла до 20—25%. Повсякденним стало вживання алкоголю. Знаєте, скільки можна за один прийом вжити алкоголю, не боячись, що це негативно вплине на артеріальний тиск? Не більш ніж 50 мл чистої горілки, або не більш ніж 500 мл пива або 300 мл вина.
Інна, Вінницька область:
— Василю Захаровичу! В аптеці мені сказали, що держава пообіцяла повністю забезпечити ліками хворих на гіпертонію. А як з інсультами? Їх лікування також забезпечать потрібними ліками?
— У разі інсульту держава забезпечує препаратами для надання ургентної допомоги. Як у разі інсульту, так і інфаркту в усіх закладах вони мають бути безкоштовними. На це 2013 року держава виділила 250 мільйонів гривень. Торік ми мали лише 90 мільйонів.
— Скільки відсотків від потреби становить ця сума?
— Приблизно 30%.
— Цікава інформація. Всім знайомим, котрі постраждали від інсульту, ліки купували родичі. Жодного разу, наприклад, лікарі не сказали: «Не купуйте церебролізин, він у нас є».
— Абсолютно згоден. Але з ліками на кшталт церебролізину ситуація інша. Розумієте, лікарі справді призначають церебролізин, цераксон, інші подібні препарати, проте з точки зору доказової медицини не доведено, що вони високоефективні, тому на їх закупівлю держава нині коштів не виділяє. Адже в чому суть доказової медицини? Треба зібрати дані 100 тисяч хворих, котрі вживали цей препарат і отримали значне покращення внаслідок цього. Таких даних немає. Тому до переліку препаратів, які забезпечує держава, входять ті, за допомогою яких знижується артеріальний тиск, наприклад, еналаприл. Крім того, аспірин, бета-блокатори та інші. Препарати на кшталт церебролізину — це додаткове лікування, котре не суперечить структурі лікування інсультів, але не доведено, що від їхнього застосування відсоток виживання хворих збільшується.
Іванна, м. Васильків Київської області:
— Добрий день! В мого тата часто підвищується тиск. Два-три дні він п’є пігулки, тиск ніби нормалізується, й так до наступного разу. Переконую його, що в лікуванні підвищеного тиску важлива саме систематичність, але він не зважає…
— Абсолютно правильно, систематичність — це головне. Передовсім її відсутність — недопрацювання лікарів, котрі не можуть своїм пацієнтам пояснити, що коли вже людина страждає на гіпертонію, то лікуватися слід постійно! Тому й маємо таку статистику: про свої проблеми з тиском у нас знають лише 60% хворих. З них 40% починають лікуватися, а 20% кажуть, що їх це не цікавить. Із цих 40% більше одного місяця лікуються лише 15%, а в селі ще менше — 8%. Таким чином, в Україні 12 мільйонів людей, що страждають від підвищеного тиску, але лікуються всього-на-всього приблизно 10%, тобто 1,2 мільйона. Метою нашої програми є збільшення впродовж року-двох їх кількості до 30%. Ми вважатимемо це великим успіхом.
Пряму лінію підготувала й провела Тетяна МОІСЕЄВА,«Урядовий кур’єр»
ДОСЬЄ «УК»
Василь НЕТЯЖЕНКО. Народився на Поліссі. 1965 року закінчив з відзнакою медичний факультет Ужгородського державного університету. 1969 року — аспірантуру з реаніматології в клініці Київського НДІ туберкульозу та грудної хірургії. З 1979 року працює в Національному медичному університеті імені О. О.Богомольця. Доктор медичних наук, професор, член-кореспондент Національної академії медичних наук України, заслужений діяч науки і техніки України, дійсний член Європейського товариства кардіологів, президент Асоціації лікарів-інтерністів України, завідувач кафедри внутрішньої медицини, декан медичного факультету №2 Національного медичного університету імені О. О.Богомольця, головний терапевт МОЗ України. Автор понад 550 наукових праць.